RPS à l'hôpital : plaidoyer pour recentrer le débat sur l'organisation du travail

De la création des pôles par l'ordonnance du 2 mai 2005 à la recomposition territoriale de la loi HSPT 2009 et peut-être prochainement l'application du Pacte de Confiance, l'enchainement des réformes de l'Hôpital semblait s'imposer comme une évidence aux vues de l'évolution de l'offre de soin ou de l'impératif de performance économique. Ce faisant, la modernisation de l'Hôpital s'accompagne d'une inquiétante résurgence des risques psychosociaux.

Preuve alarmante s’il en est de la criticité des RPS dans les établissements de santé, le rapport de la mission Hôpital Public s’ouvre sur ces mots : « devant le constat de certaines tensions, de ressentis difficiles, voire d’un sentiment de perte de sens au sein des équipes des hôpitaux publics, le besoin est apparu de conduire une évaluation des nouvelles dispositions issues des réformes récentes, par un abord professionnel et tangible.»[1]

Cette perte de sens – si fréquemment évoquée, galvaudée et tordue par effet de mode – ne peut s’exprimer qu’en rapport à un métier et une activité, soumise par ailleurs à un certain nombre de déterminants et de risques professionnels :

• Contraintes horaires : 21% des salariés de la FPH déclarent ne pas toujours disposer d’un repos hebdomadaire de 48 heures consécutives (contre 15% en moyenne)[2]
• Expositions à des agents chimiques ou biologiques, risques de contamination
• Violence : 18% des agents de la fonction publique hospitalière déclarent avoir été victime de plus d’une agression physique ou sexuelle dans le cadre du travail au cours des 12 derniers mois
• Criticité de l’activité : 69% des agents de la FPH estiment qu’une erreur dans leur travail pourrait obtenir des conséquences dangereuses pour leur sécurité ou celle d’autres personnes
• Contact permanent avec le public… etc.

Pour approfondir le débat, notre étude Sia Partners en partenariat avec Opinion Way offre une analyse détaillée du climat social dans les hôpitaux.

En réponse à la dégradation des situations de travail dans les établissements de santé, les pouvoirs publics ont travaillé à l’instauration progressive d’un outillage règlementaire spécifique dont l’ « Accord santé et sécurité au travail dans la fonction publique » (2009) en est un des premiers jalons. Les principaux dispositifs mis en œuvre sont :

• Le Contrat Local d’Amélioration des Conditions de Travail (CLACT)[3]
• Le renforcement de la Formation autour des RPS [4]  : Priorité nationale de formation pour 2013 dans la Fonction Publique Hospitalière
• Les démarches professionnelles lancées dans le cadre du FNP[5]  de la CNARCL : Financement de mesures de prévention par le Fond National de Prévention de la CNARCL
• Les appels à projet des ARS, sur l’évaluation et la prévention des risques psychosociaux

• Les CLACT : Un investissement important des établissements sur le sujet….

Axe prioritaire des CLACT (avec les TMS), le développement d’une politique de prévention active des RPS a représenté 40% des financements du FMPESPP[6] entre 2010 et 2011. Au total, 9,5 M€ ont été investis par le FPMESPP et les établissements, entre 2010 et 2011, sur cette problématique.

Si, dans certaines régions, telle que les régions du nord de la France (Nord Pas de Calais et Picardie) et Rhône Alpes, la priorité a clairement été affichée sur cette thématique, celle-ci reste encore très peu prise en compte dans d’autres régions. En témoigne la part des financements du FMESPP au titre des actions RPS, par rapport aux autres natures d’intervention d’une part, et par rapport aux financements propres des établissements d’autre part.

Ces dernières années, les Démarches Professionnelles mises en œuvre sur les RPS ont pris de l’ampleur, et représentent, toute fonction publique confondue, plus du tiers des Démarches Professionnelles portant sur d’autres thèmes que l’EvRP[7]. A ce titre, le Conseil d’administration de la CNRACL a souhaité mettre en exergue ce thème pour la période 2012-2014 : il fait l’objet du premier projet de recherche action, et sera également celui du colloque du FNP prévu en mars 2013[8].

L’appel à projet vise l’accompagnement de 10 projets sur l’évaluation et la prévention des RPS dans les établissements publics ou privés de santé, via une participation financière pluriannuelle de près de 3 millions d’euros sur 3 ans. L’importance du sujet pour les établissements de santé se reflète par le nombre d’établissements ayant répondu à l’appel à projet : 56 établissements ont en effet déposé une candidature. La sélection des projets ayant eu lieu fin 2012, il est encore trop tôt pour tirer un bilan des actions mises en œuvre.

A ce jour, il n’existe pas de normes préétablies sur les modalités de mise en œuvre des démarches RPS dans les établissements de santé. On dénote ainsi 4 grands critères d’hétérogénéité :

• Périmètre de la démarche : démarche individuelle d’un établissement de santé, ou collective, dans le cadre d’un réseau d’établissements
• Couverture de la démarche : de l’évaluation des risques à la mise en œuvre des plans de prévention, voire à la signature d’accord de prévention des RPS
• Nature des causes et des moyens de préventions mis en œuvre : on distingue classement 3 niveaux dans le domaine des RPS :
  • la prévention primaire, à finalité préventive, afin d’agir sur l’organisation du travail pour éviter que le risque n’apparaisse (ex. : actions sur l’adaptation de l’organisation à sa population) ;
  • la prévention secondaire, afin de donner les moyens à l’individu de se protéger et d’appréhender les situations à risques (ex. : actions d’accompagnement des managers de proximité)
  • la prévention tertiaire, à finalité curative, destinée à accompagner l’individu sur une situation ou dans un état déjà critique (ex. : modalités de retour au travail, après un arrêt de travail)
• Méthode projet mise en œuvre : et notamment le degré et les modalités d’implication des différentes parties prenantes (Direction, CHSCT, Service de Santé au travail, Agents, …)

A titre d’exemple, les 6 démarches menées ci-après ont été comparés sur les 3 premiers critères :

L’accroissement des dispositifs de financement des projets de prévention des RPS a porté le développement d’un fructueux marché autour de la santé des collaborateurs, tant et si bien que le foisonnement d’offres peut parfois vite décourager l’établissement de santé soucieux d’être accompagné sur son projet d’évaluation et prévention des RPS.

Des démarches hétéroclites et souvent culpabilisantes…

Sia Partners émet la plus grande réserve quant aux démarches génériques de réduction des symptômes – stress, absentéisme – au détriment de l’examen des sources de risque psychosocial. Certaines pratiques pourtant répandues s’avèrent désastreuses pour le salarié à qui l’on apprend, à grand renfort de formation (gestion du stress, yoga, sophrologie), à trouver en lui-même les ressources pour mieux supporter une situation de travail dégradée.

Le risque psychosocial est avant tout un révélateur d’un dysfonctionnement de l’activité au sens large, et non des individus. En conséquence, l’évaluation des RPS par surenchère d’entretiens individuels n’a aucun sens ; elle se borne à la reconstitution d’une pluralité de points de vue subjectifs et hétéroclites, réinterprétés et surtout sortis du contexte de travail. Poussé jusqu’à l’absurde, le collaborateur devient vite un malade à guérir, voire un faible qui ne sait pas gérer son stress.

…à la nécessité de recentrer l’intervention sur le travail

La question n’est pas tant celle du dépistage des risques psychosociaux que celle de créer des conditions organisationnelles, sociales et institutionnelles favorables au bon exercice du métier. Il s’agit donc de repenser l’organisation et les règles qui la régissent en fonction, bien sûr, des contraintes de performance que l’on connait mais également du recentrage autour de la notion de service public et du métier de la santé, auxquels les agents sont profondément attachés.

Il est donc urgent, voire critique pour le corps hospitalier de s’affranchir de cette vision de gestion des risques psychosociaux pour s’immerger dans les rouages mêmes de l’organisation des établissements de santé et s’atteler à l’analyse exhaustive des situations de travail sur la base du triptyque :

• Organisationnel, par l’analyse de l’activité concrète et réelle des agents – (organisation du repas de midi en EHPAD, gestion des urgences) par opposition à l’activité réglementée, la norme ou le process. Sur ce point, les observations terrains (spatiales ou temporelles) s’avèrent essentielles.
• Métier, en s’interrogeant sur l’évolution des rôles et identités de métiers[9] associés aux professions de santé. En d’autres termes, il s’agit ici de savoir dans quelle mesure les agents se reconnaissent dans l’exercice de leur métier par rapport à une représentation de leur activité liée à un idéal du service public, à des valeurs communes ou simplement une manière de faire autrefois pratiquée.
• RH, enfin, tant sur les aspects normatifs d’évaluation du travail – qui renvoient à la reconnaissance de l’établissement de santé envers la contribution de l’agent (le fameux jugement d’utilité de Christophe Dejours [10]) que liés à la norme métier ou à la structuration hiérarchique du corps social.

Contrairement aux démarches pré-formatées, ce positionnement souligne la nécessité de recourir à une approche multidisciplinaire capable d’adapter les méthodes d’analyse aux caractéristiques toujours spécifiques des populations. Si l’enjeu du métier est central, la problématique et surtout la manifestation ne sera jamais la même : le présentéisme jusqu’au « burnout » du médecin (voir à ce propos notre article précédent) ne s’appréhende pas de la même manière que l’absentéisme, au cœur du débat sur les jours de carence (Cf. article du Monde du 21/02/2013).

La figure ci-contre reprend à titre d’illustration quelques-uns des grands enjeux en indiquant pour chacun des exemples d’intervention et d’outils mobilisables.

Enfin, n’oublions pas que le recentrage du débat autour de l’organisation du travail ne peut s’affranchir de la nécessité de réunir tous les acteurs autour de la table : de la Direction aux RH, des SST aux managers, condition essentielle du succès d’une démarche collective et concertée. Car si les risques-psychosociaux se révèlent sur le terrain, au plus près des professionnels de santé, la question de l’organisation du travail ne peut se limiter à la simple énumération de mesures parcellaires, plus propice à nourrir les frustrations qu’à répondre efficacement aux enjeux majeurs de transformation des métiers et des établissements de santé.

[1] Rapport de mission « Hôpital Public», sous la direction de Francis Fellinger et Frédéric Boiron, 2012, p10
[2] « Les risques professionnels en 2010 : de fortes disparités selon les secteurs » Analyses Dares n°010 ; février 2013 – sur la base de l’enquête SUMER 2010
[3] Circulaire DGOS/RH3/2010/248 du 6 juillet 2010
[4] Orientation 5, Annexe 26 de la Circulaire DGOS/RH4/2012/206 du 22 mai 2012 relative aux axes et actions de formation nationales prioritaires à caractère pluriannuel, concernant l’ensemble des agents des établissements mentionnés à l’article 2 de la loi N°89-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière
[5] Le Fond national de prévention, placé au sein de la CNARCL, s’adresse à certains établissements de la Fonction Publique, dont les établissements publics de santé, et a notamment pour missions de participer au financement de mesures de prévention (les « Démarches Professionnelles » ) et d’élaborer des recommandations en matière de prévention
[6] Fonds de Modernisation des Etablissements de Santé Publics et Privés (FMESPP)
[7] Evaluation des Risques Professionnels (EvRP)
[8] 5e colloque de la FNP de la CNARL du 26 mars 2013 : « Mieux être au travail : quels leviers d’actions ? »
[9] Le Désir de Métier, engagement, identité et reconnaissance au travail, Florence Osty, Presses Universitaires de Rennes 2003
[10] Voir à ce propos : « Travail, usure mentale », Christophe Dejours, coll. Essais, Bayard, 2008